北京治疗皮肤病医院 https://m-mip.39.net/fk/mip_9116602.html本指南适用于3周内的成人外伤性胸腰段脊柱骨折和(或)脱位，合并或不合并脊髓、马尾神经、神经根损伤，不包括未成年患者、低能量损伤、无骨折脱位胸腰段脊髓损伤、病理性及合并强直性脊柱炎的骨折脱位。
背景脊柱骨折75%~90%发生在胸腰椎，其中胸腰段(T11~L2)约占60%。这一特点与胸腰段是胸椎和腰椎的移行处，是生物力学上的薄弱区有关。脊柱骨折可合并脊髓损伤，其发生率为15%~30%，其中胸腰段脊柱损伤合并脊髓损伤的比例为20%~30%。指南推荐条目和推荐等级（一）院前急救1:哪些患者需要考虑合并胸腰段脊柱脊髓损伤?
对存在胸背部疼痛、胸腰段压痛、神经功能异常、意识障碍的已知或疑似高能量损伤(高空坠落伤或交通事故伤)患者，应考虑胸腰段脊柱脊髓损伤可能(推荐强度:2级)。
2：对可疑胸腰段脊柱脊髓损伤患者如何进行制动、搬运、转送?
在急救现场给予脊柱背板制动。至少由3人运用平移、轴向翻转等正确方式迅速完成搬运、转送(推荐强度:2级)。
（二）评估与诊断
3:如何评估急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者神经损伤程度?
a:依据美国脊髓损伤协会(AmericanSpinalInjuryAssociation，ASIA)标准对急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者进行神经功能评估，使用ASIA残损分级对脊髓损伤神经功能障碍进行分级(推荐强度:2级)。
b:应用ASIA标准时需反复多次行神经学检查以了解神经功能演变过程;在进行肌力检查时，不应局限于关键肌(推荐强度:3级)。
4:如何对可疑急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者进行影像学评估?
a:对于已知或疑似高能量损伤的患者，存在下列情况时建议行影像学检查
1)意识清醒、有胸背部局部疼痛症状;(2)意识障碍;(3)存在神经系统异常。首选CT+三维重建检查(推荐强度:2级)。
b:对于确诊胸腰段脊柱脊髓损伤的患者，推荐行X线、CT和MRI检查(推荐强度:3级)。
5:如何对急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者损伤形态进行评估?
a:胸腰段脊柱脊髓损伤的影像学评估，推荐使用AO分型及Denis分型(推荐强度:2级)。
b:胸腰段脊柱脊髓损伤的综合评估，推荐使用胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分(thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS)系统(推荐强度:1级)。
c
oad?Sharing评分可以作为评估胸腰段椎体损伤严重程度的辅助手段(推荐强度:3级)。
（三）治疗
6:是否推荐应用大剂量激素和神经节苷脂治疗脊髓损伤?
a:大剂量甲泼尼龙冲击治疗不作为常规的治疗方案(推荐强度:1级)。
b:大剂量甲泼尼龙冲击治疗可作为治疗选择之一(推荐强度:3级)。
c:神经节苷脂不作为常规的治疗方案(推荐强度:3级)。
7:急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者治疗方法选择的指征是什么?
推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰椎损伤分型与评分(thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS)系统确定治疗方案。TLICS评分≤3分，建议保守治疗;TLICS评分4分，可选择手术或保守治疗;TLICS评分≥5分，建议手术治疗(推荐强度:2级)。
8:保守治疗胸腰段脊柱脊髓损伤有哪些推荐方法?
对于单纯压缩骨折、不累及后柱及无神经损伤的简单爆裂骨折，TLICS评分≤4分时，可选择佩戴胸腰骶支具8~10周。但需注意神经功能、椎体高度及后凸畸形变化(推荐强度:2级)。
9:急性胸腰椎脊柱脊髓损伤患者的手术时机是什么?
a:在不完全性脊髓损伤呈进行性加重时，应行急诊手术治疗(推荐强度:1级)。
b:在条件允许的情况下，合并脊髓损伤患者最佳手术时机为伤后24h内(推荐强度:2级)。
c:在条件允许的情况下，无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者应尽可能在72h内行手术治疗(推荐强度:3级)。
10:急性胸腰椎脊柱脊髓损伤患者如何选择手术入路?
a:根据神经功能状态和后方韧带复合体完整程度来选择手术入路(推荐强度:2级)。
b:同时使用Load?Sharing分型作为手术入路选择的参考(推荐强度:3级)。
c:无神经损伤者，无论后方韧带复合体断裂与否均推荐行后路手术(推荐强度:3级)。
d:合并神经损伤者，无后方韧带复合体断裂时可选择前路手术，合并后方韧带复合体断裂时可经后路手术行前方的减压，也可行后前路手术(推荐强度:3级)。
11:急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者何时需要行椎管切开减压?
a:对无神经损伤、椎管内存在骨性占位的胸腰椎骨折患者，可不行椎管切开减压(推荐强度:2级)。
b:合并神经损伤者，推荐行椎管切开减压(推荐强度:2级)。
12:急性胸腰椎脊柱脊髓损伤患者后路手术固定节段如何选择?
多数胸腰段骨折可用短节段固定，对于骨折脱位型，推荐进行长节段固定(推荐强度:2级)。
13:急性胸腰椎脊柱脊髓损伤后路伤椎需要固定吗?
对椎弓根结构完整的伤椎，可以选择附加伤椎固定(推荐强度:3级)。
14:急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者选择经皮内固定的适应证是什么?
推荐意见14:对不合并神经损伤的胸腰段骨折，可以选择使用经皮固定(推荐强度:2级)。
15:急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者手术治疗是否需要进行植骨融合?
a:胸腰段爆裂骨折行后路复位椎弓根钉内固定可不进行植骨融合(推荐强度:2级)。
b:对于需要通过长节段固定获得稳定的患者，推荐长节段内固定加选择性短节段融合术(推荐强度:3级)。
16:急性胸腰段脊柱脊髓损伤患者单行经椎弓根植骨是否有效?
单纯经椎弓根植骨不能有效预防胸腰段骨折患者远期后凸矫正丢失(推荐强度:2级)。
（四）并发症防治
17:如何对急性胸腰段脊髓损伤患者进行泌尿系统管理?
a:急性胸腰段脊髓损伤造成排尿功能障碍时，应立即留置导尿。当合并尿道损伤等留置导尿的禁忌证时，可行耻骨上膀胱造瘘(推荐强度:3级)。
b:当血流动力学稳定、出入量平衡时，可停止留置导尿，开始间歇导尿(推荐强度:3级)。
c:间歇导尿后，当残余尿量ml时，进行系统的膀胱训练，若自发性排尿反射出现，可停止间歇导尿(推荐强度:3级)。
18:如何对急性胸腰段脊髓损伤患者进行深静脉血栓防治?
a:应用低分子肝素结合物理方法预防深静脉血栓形成(推荐强度:1级)。
b:早期评估患者的出血风险，在条件许可的情况下，尽早进行深静脉血栓形成的预防，预防时间持续3个月(推荐强度:2级)。
c:不推荐将下腔静脉滤器作为常规预防措施(推荐强度:3级)。
19:急性胸腰段脊髓损伤患者是否需要防治压疮?
胸腰段脊柱脊髓损伤患者均应进行压疮的风险评估及预防(推荐强度:2级)。
20:如何对急性胸腰段脊髓损伤患者进行神经源性直肠的管理?
a:对于上运动神经源性直肠，推荐应用灌肠来改善相应症状(推荐强度:2级)。
b:对于上运动神经源性直肠，应用抗胆碱酯酶药物可改善相应症状(推荐强度:2级)。
c:对于下运动神经源性直肠，结肠造瘘顺行性灌肠可作为治疗选择之一(推荐强度:3级)。
来源：中华外科杂志年3月第57卷第3期
急重症世界
