一、初始患者病情
年8月14日，29岁的小程在家人陪同下弯腰抱腹来到门诊，诉说聚餐后腹部胀痛不适，时有寒战，无发烧、恶心呕吐和腹泻，随后发现面部和眼睛金黄，全身皮肤发黄，小便呈浓茶色，皮肤发痒不明显。平时无烟酒茶嗜好。门诊检查电解质肾功能正常，丙氨酸氨基转移酶.4U/L，天冬氨酸转移酶.7U/L，总胆红素.3umol/L，直接胆红素80.9umol/L。因为医师担心胰腺癌可能，以胰头占位收入院治疗。
二、
治疗过程入院后查体见皮肤和眼睛发黄明显，右上腹部扪及肿大的胆囊。做磁共振（MRCP）检查提示十二指肠占位性病变累及十二指肠乳头，胆总管、肝总管、左右肝管和部分肝内胆管、胰腺管扩张，胆囊炎，左肾小囊肿。腹部增强CT提示十二指肠乳头占位，可能为腺瘤、腺癌或神经内分泌肿瘤（图1，图2）
图1腹部CT显示胰腺头端占位，导致胆管末端扩张
图2CT提示胆囊和胆管扩张明显
十二指肠镜检查发现十二指肠乳头占位，癌症可能性大，因此取活检。胆总管末端狭窄给予内镜下胆道塑料内支架植入术引流消除黄疸。由于活检病理结果提示高级别上皮内瘤变，局部癌变。考虑不除外胰腺癌可能，多学科会诊后决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。
手术治疗过程经过术前准备，在全身麻醉后腹腔镜手术。传统开腹大手术需要20至30厘米，采用腹腔镜手术仅需5个小孔，在腹壁上用腹腔镜打了5个洞切除肿瘤，这5个戳口的位置是肚脐下方、上腹部左、右侧、下腹部左、右侧。胰十二指肠切除术需要切断空肠、远端胃、胆总管、胰腺后，再行胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合，切除范围大，消化道重建复杂、并发症多。术后这3处吻合口一旦发生渗漏，特别是胰漏，渗流出的胰液会腐蚀腹腔内的组织和血管，会使病人发生感染、出血，甚至死亡。因此，手术后在腹腔在胆肠吻合口下方、胰腺肠道吻合口下方分别放置引流管到体外，便于观察术后病情变化。腹腔镜胰十二指肠切除术是普外科领域的高难度手术，适用于胆总管中、下段癌、Vater壶腹癌、十二指肠恶性肿瘤、胰头癌等。
手术中切除的病变病理检查报告提示，胃组织3.8X2.5cm，十二指肠长23cm，胰腺5X3X2.8cm。胆总管长3cm，距离十二指肠切缘14cm处十二指肠大乳头处有隆起肿物2cmX1.5cmX1.2cm，切面灰白质地中。肿物结果为壶腹部中分化腺癌，部分呈乳头状癌（图3，4）。
图3胰腺壶腹部乳头状腺癌
图4壶腹部中分化腺癌
查找送检组织内的10个淋巴结均为转移癌。
三、患者在治疗中注意事项
配合医生，禁止烟酒和辛辣刺激食物。十二指肠乳头部在胆管和胰管的汇合处，是它们合流的共同管道，它的主要功能是调节胆汁和胰液的排泄。手术要切除部分胰腺、胃、胆囊、十二指肠，切除后2个器官需要重新吻合，接过的吻合口会有漏的风险，因此在吻合后周围置放引流管引流少量可能的消化液、胰液的外漏，避免造成对其他器官产生消化作用。术后注意防止腹部引流管道固定牢固，避免翻身活动时引流管道脱落，平时注意观察管引流量和颜色变化。
四、患者的治疗效果
术后给予术后监护、吸氧、抗炎、抑酸和肠道外营养支持治疗，逐步恢复肠内营养支持，并过渡到口服进食，引流管拔除，伤口无感染，愈合好，复查肝功能和血常规等化验结果正常，术前后肺部CT提示无异常。术前腹痛和黄疸症状消失后出院。尽管壶腹癌比胰腺癌预后效果稍好，术后建议患者到肿瘤内科参照结肠癌标准方案辅助化疗。
五、患者在日常生活中注意事项
日常生活注意正常健康饮水习惯，戒烟酒，免接触有害化学物质。如果突然出现皮肤、眼睛发黄、皮肤瘙痒、小便黄、上腹疼痛、饱胀不适、食欲减退等，要及时就医。尤其是长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质有肝癌、胆管癌、胰腺癌等家族史这类高危人群。
六、医生感悟
诊断最初难于明确，需要依赖于手术切除的病理诊断。胰头癌和壶腹癌不易区别，因为其解剖结果很近，在临床表现上基本上一致，因此不易区分。胰腺癌患者多数是年龄在40岁以上，有糖尿病或胰腺炎病史，有不明原因消瘦、乏力或低热，上腹部不适、胀满隐痛、食欲不振。胰腺癌发生在胰腺头部挤压胆道末端才引起皮肤发黄，多数是无黄疸。本例患者年轻，29岁，无烟酒茶嗜好，病史短，ERCP活检结果提示是腺癌，促使手术治疗，手术病理诊断为壶腹部腺癌。年龄小于40岁的胰腺癌的可能性小，腹部CT、磁共振和胰十二指肠镜检查能够明确诊断，十二指肠镜活检可做出确诊。但是最终确诊需要依赖病理诊断。
胰头癌和壶腹癌不易区别，胰腺癌预后极差，因此早期诊断极为重要。胰腺癌早期症状是乏力，腹部不适，容易误认为感冒或胃肠道症状、消化不良等，需要尽早查腹部CT以便于早期确诊。肿瘤标准物CA在部分病人有升高，具有参考价值，但是并非全部病人CA升高。在治疗方面，胰头癌和壶腹癌的治疗方式是胰腺十二指肠切除，本例采取腹腔镜切除，手术难度大，患者创伤小，恢复顺利。因为本例患者是壶腹癌，术后为了防止复发，采取化疗进一步强化治疗效果。
